ICU内超5成仍为新冠相关重症患者，医院如何度过疫情尾声？ ...

莱阳妞妞

本文作者：hyzhou
            1 月 30 日，在国务院联防联控机制新闻发布会中，国家卫健委新闻发言人米锋介绍：目前全国整体疫情已进入低流行水平，各地疫情保持稳步下降态势，国内也未出现境外流行的新的变异株，本轮疫情已接近尾声。
+ K# ~, c8 p' c: c/ v2 R            同日，WHO 发表声明称，新冠疫情仍构成「国际关注的突发公共卫生紧急事件（Public Health Emergency of International Concern, PHEIC）」，新冠仍是「一种危险的可能对个人健康和医疗系统造成显著损害的传染性疾病」[1]。
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: K- I* D3 ?& h2 I/ C& @            图源：参考文献[1]
3 E5 F+ c8 q3 l' ^            李峰（化名）是华东地区一家三甲医院的副院长，他表示近期医院目前已恢复至疫情前接诊状态，「40 个临床科室里，大约还留下 1/10 左右负责以新冠相关疾病为主的治疗，其他科室恢复普通运营。」
            但他同样提及医院重症病房内，新冠相关重症患者床位使用率在 5 成左右，「几个主流科室（比如呼吸、感染、重症等）的工作重心依旧在新冠诊疗上。」
1 F9 N& t* V6 @. H  k5 S8 S            怎么定义「低流行水平」？
            根据中疾控[2]报道：我国本轮疫情在 2022 年 12 月下旬达到高峰，其后不断下降，各省走势基本相近，城乡也基本同步，门（急）诊人数、在院重症人数、在院死亡人数均呈现下降趋势。至 1 月下旬，全国整体疫情已降低至较低水平，医疗救治压力进一步缓解，春节假期，疫情未出现明显反弹，在整个流行过程中，未发现新的变异株，我国本轮疫情已近尾声。
0 O6 t7 w5 v# Q0 C8 k2 h) B0 ~            图源：参考文献[2]
+ x0 i9 l, {! U$ S' z7 H            从传染病学几个定义的角度出发，疾病暴发通常随流行病的出现，按流行程度可分为地方性流行（endemic），大规模区域性流行（epidemic）以及大流行（pandemic）。
            地方性流行常局限于村或镇，相对稳定且容易控制；大规模区域性流行波及较大地理范围，如 2014～2016 年在西非流行的埃博拉病毒；大流行为大规模区域性流行的进展，波及全球，如 1918 年西班牙大流感以及 2009 年 H1N1 流感[3]。
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            图源：参考文献[3]
            对于「低流行水平」，目前并没有一个一致认同的定义。
5 R% d# e. O- Y3 r5 x$ }) W            德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉表示，「从量化的角度来说，可以检测人群的感染、年龄分布、疾病情况、地域分布等的人群数据，从而对具体地域分布的人群感染数据进行统计，可以获得不同横纵坐标下的曲线分布情况，从而对疫情进行研判。」
2 K! O6 R* }/ G' L0 y  u) m            但理想的数据模型，会受限于检测人群的取样偏差，以及样本的监控维度、周期。「在德国，不同州县会对地区的人群感染数据进行统计，得出数据曲线，但感染曲线往往不是简单的上升、下降。」
            从新冠流行特点的角度来讲，张文宏等众多专家一致认同，新冠将逐渐从一个大流行（pandemic）逐渐向地方性流行（endemic）、季节性流行转变。
  l) Q/ t& ~* O, K; P( B6 J            高福院士同样表示，终结新冠大流行，有两个词很关键，一个是包容（tolerance），一个是韧性（resilience），「当人类可以包容病毒的存在，有一定韧性，能正常生活，与其同存，就可以宣布大流行结束。当新冠只在有的地区流行，就成为一种地方性流行病。到夏天或者秋天，有可能世卫组织会宣布大流行结束。但这也不意味着新冠造成的死亡人数会低至流感，因为其感染基数太大。至于何时能和流感一样，不好预测。」
            随着各国逐渐放松对新冠的管控，是否需要继续新冠的紧急状态已成为热议的问题。
            据悉，拜登计划在今年 5 月 11 日宣布解除美国公共健康紧急状态，但同时强调美国需要逐渐从紧急状态向正常过渡，而非突然解除。在被问及为何做出这一决定时，白宫发言人表示在 2020 到 2022 年，新冠是美国第三大死因，而现如今新冠已在第五名开外。
7 U* e+ G2 W: Z8 C' D- ]4 u1 ^            中国疾病预防控制中心前流行病学首席专家曾光表示：「结合中国自身实际，目前 80～90% 的人群自然感染后已获得天然免疫，加之国内疫苗接种率已达到 90% 以上的水平，中国的免疫屏障已经基本建立。虽然从短期来看，疫情形势是安全的，暴风骤雨已经过去，但从中远期来看，还存在很多变量。」
            二轮高峰 ≠ 二次感染
! r* |& @( K' m$ E) Z% P: }" N            节前，二轮高峰是近期热议的话题。正如之前的文章[4]中所提到的，一个高峰的过去并不意味着疫情的结束，病毒还会在特定时间卷土重来。以日本为例，自新冠发生以来，日本已出现了至少 8 波新冠高峰。
4 D: ~) s' [4 Q/ o( c  p            中国疾病预防控制中心流行病学首席专家吴尊友曾预测了「一波三折」的模型：12 月中旬到 2023 年 1 月中旬，第一波疫情主要在全国大中城市上升。1 月下旬到 2 月中旬，春运前流动造成第二波疫情上升。2 月下旬到 3 月中旬，春节后返回工作岗位及务工人员返程，引发第三波疫情。
            值得一提的是，近期被提及的「二轮高峰」并不是大家担忧的「二次感染」。
5 L. w' \5 x: B            在之前的文章中已经提到[5]，我国目前的主导毒株仍为 BF.7 以及 BA5.2，在第一轮感染中感染的人群在 3～6 个月内二次感染的可能性不大。不过，正在美国流行的 XBB 毒株展现出了极强的免疫逃逸能力，发表在 Lancet 的文章指出[6]，XBB.1.5 获得的 S:S486P 突变增强了其对 ACE2 受体的亲和力，从而展现出了更强的传播性、感染性及免疫逃避能力，并预测在近期 XBB.1.5 将快速在全球范围内传播。
            尽管目前 XBB 变种尚未在我国造成广泛传播[7]，考虑到其极强的免疫逃逸能力，XBB 在我国造成二次感染的可能性仍存在。除 XBB 变种外，新毒株 CH.1.1 也逐渐占据公众视野。截至 1 月 30 日，我国共发现 24 例 CH.1.1。
            另外，参考新加坡的经验[8]，面对免疫逃逸能力极强的 XBB，绝大多数再感染的人群，上一次感染的毒株为 Omicron 之前的变种，而非 Omicron。虽然上一次感染为 Omicron 的人群也有可能再次感染 XBB，但也多为距离上一次感染超过六个月的患者。若患者上次感染 Omicron 的时间在三个月之内，再次感染 XBB 的概率很低。
$ x7 h+ k& M4 H5 o- u7 W            短期来看，我国因新变种造成的二次感染导致第二波高峰的可能性不大。
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% b6 K7 \" m0 ^" z& w. U, d            图源：参考文献[9]
+ p7 O4 P. a: x" u$ L% f            对于第二波高峰何时会到来，德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所陆蒙吉教授认为，「目前，国内大规模感染很快过峰，整体人群的免疫力屏障相对不高。随着人群免疫力的下降，人群感染风险会增加，而病毒进化不是一个可以预测的过程，因此不能排除新毒株流行的可能。」
5 m. _" x8 `- A; [" p            医生：ICU 仍有 50% 以上新冠患者
/ {" o# J0 N( ^            视角拉到临床维度，医疗救治压力在过峰后进一步缓解。中部地区工作的医生刘敏立（化名）表示，所在医院目前的工作重点是应对二甲评审，其他一切均已恢复正常，「医院不再安排针对新冠诊疗的培训，过峰后外科重心在开刀，内科也恢复至从前。」
            李峰（化名）是华东地区一家三甲医院的副院长，他同样表示所在医院目前已恢复至疫情前接诊状态，「之前成立呼吸救治病组所集合的医生，目前都已经回到原先自己的科室。」
5 d  b/ i8 w2 o+ m            目前，李峰所在医院重症病房内，新冠相关重症患者床位使用率降至 60% 以下。回溯这次抗疫流程，李峰认为医院就此积累了很多重症救治经验，「从整体数据来看，我们在 2022 年末的疫情应对还是比较科学合理有效的，但面对未来可能的疫情变化，仍需谨慎对待未雨酬谋。」
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            来源：视觉中国
            根据新加坡等国的数据[9]以及我国的实际情况[5]，3～6 个月内出现大规模感染的可能性并不大。但等到此轮疫情感染 3～6 个月之后，随着人群从感染新冠中获得的免疫力逐渐下降，可能会形成新的感染高峰。
            从公共卫生的角度出发，陆蒙吉教授认为，「在一个突发的、动态的紧急公共卫生事件里，监测重症率、住院率等严重性指标，关注毒株测序等突发性指标，能对疫情的研判提供指导意义。」但他同样强调，需要持续关注重点人群的疫苗接种情况，「我们不能仅从大数据判断疫情状态，因为对个体来说，需要承载的风险因素远比单纯的数据更大，所以更应该持续提高个体的个人防护意识。」
            发表在柳叶刀[10]上的一篇文章指出中国在本轮感染中暴露出的一些问题，如重点人群疫苗接种率不足。截至 11 月底，仅有 69% 60 岁以上老人以及 40% 80 岁以上老人完成了完整的疫苗接种（2 剂疫苗加 1 剂加强针）。此外，针对最新变种的二价 mRNA 疫苗仍在研制中，目前的国产疫苗针对 XBB 的变种效果有限。
            北京市疾控中心副主任王全意 1 月 31 日介绍，北京市即将开展人群血清抗体调查以了解核酸和抗原检测情况、发病就诊转归情况、疫苗接种情况等信息。北京已建立临时的人群免疫保护，近期发生流行的风险较小，80 岁以上老年人可在此「窗口期」及时接种疫苗。
1 i" O* w# o5 C1 g            而从临床管理的角度出发，分管医院药品、设备采购的副院长李峰认为，在 3～6 个月宝贵的窗口期内，如何做好物资准备同样是近期的重要命题。因为网格化的医联体建设，他所在省、市、县、乡的医院联动，打包进行扩容，病房、呼吸机等设备均按照重症救治床位翻一番建设，同时进行新冠药物的采购准备。
            李峰说，「如果说公卫角度更多是『防』，那临床角度一定更多是『治』。过往的重症救治经验、窗口期的物资准备、ICU 的扩容，这都有益于我们应对可能来临的疫情反复。」
4 Q: M3 v  x" B) A            策划：carollero｜监制：gyouza
4 c0 o9 F, f. X7 @8 {            感谢王雨思对本文作出贡献
  a( x% r9 N/ k! w            题图来源：视觉中国
' D8 N5 }& c$ g7 G3 P            参考资料：
            [1]World health organization. Statement on the fourteenth meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the coronavirus disease (COVID-19) pandemic. 2023  [cited 2023 Jan 31]; Available from: https://www.who.int/news/item/30-01-2023-statement-on-the-fourteenth-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-coronavirus-disease-(covid-19)-pandemic.
" g4 C7 O/ c' I, c0 W0 ?0 ]. A$ A            [2]China CDC, COVID-19 Clinical and Surveillance Data — December 9, 2022 to January 23, 2023, China. China CDC Weekly, 2023.
2 _! x/ ^- x4 M5 d1 H  p7 g' B            [3].Grennan, D., What Is a Pandemic? JAMA, 2019. 321(9): p. 910.
            [4].丁香园. 疫情高峰何时到来？多地预测集中在未来 1～2 月. 2022.
% X/ \0 ]1 ]* b  o- n1 a; E            [5].丁香园. 已经度过 XBB 高峰的地方，人群二次感染率高吗？. Jan 14, 2023.
. D* Y4 E2 o" o2 _, G            [6].Keiya Uriu, J.I., Jiri Zahradnik, Shigeru Fujita, Yusuke Kosugi, Gideon Schreiber, Enhanced transmissibility, infectivity, and immune resistance of the SARS-CoV-2 omicron XBB.1.5 variant. The Lancet Infectious Diseases, 2023.
            [7.]CDC. COVID Data Tracker Weekly Review. 2023 Jan 6, 2023 [cited 2023 Jan 11]; Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/covidview/index.html.
            [8.]Singapore Ministry of Health. Corrections regarding XBB wave in Singapore - False statements about COVID-19 situation in Singapore. 2022 Oct 14, 2022 [cited 2023 Jan 11]; Available from: https://www.gov.sg/article/factually141022-a.
) S) M5 j+ F4 u5 `+ T            [9]Singapore Ministry of Health. UPDATE ON COVID-19 SITUATION AND MEASURES TO PROTECT HEALTHCARE CAPACITY. 2022 Oct 15, 2022 [cited 2023 Jan 12]; Available from: https://www.moh.gov.sg/news-highlights/details/update-on-covid-19-situation-and-measures-to-protect-healthcare-capacity.
            [10]The Lancet., The COVID-19 pandemic in 2023: far from over. Lancet, 2023. 401(10371): p. 79.

wujiang009

本轮高峰过去，我感到疑惑的是，放开后我们跟日本的情况类似，接下来必定有波动，那么因为人口基数大的原因，死亡病例数会很高。但看看印度的统计，可以得到一个结论，统计实在是不靠谱，比较也就没有任何意义，分析也就无从下手